北京醫(yī)改征求意見(jiàn)稿中“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的提法,直至亮相前的最后一次討論,仍然是專家們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)
北京新醫(yī)改方案自4月29日結(jié)束征求意見(jiàn),截至本刊發(fā)稿的5月28日,仍未出臺(tái)。
“新醫(yī)改方案約8000字,經(jīng)過(guò)了40余次修改,就我而言,能做到的我都努力做到,功過(guò)任人評(píng)說(shuō)。”北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任韓曉芳告訴《瞭望》新聞周刊。說(shuō)這話時(shí),韓曉芳揚(yáng)起左手,語(yǔ)氣果決。
事實(shí)上,即便這份《北京市2010~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案(征求意見(jiàn)稿)》的正式文件能在6月份出臺(tái),留給北京“啃硬骨頭”的時(shí)間也不過(guò)18個(gè)月。
而這份醫(yī)改征求意見(jiàn)稿中“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的提法,直至亮相前的最后一次討論,仍然是專家們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
“準(zhǔn)公益醫(yī)院”
北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英對(duì)《瞭望》新聞周刊說(shuō):“北京市公立醫(yī)院不改不行,若要改,推進(jìn)的步伐需謹(jǐn)慎,準(zhǔn)公益醫(yī)院是‘大醫(yī)院’小步伐地改革的體現(xiàn)。”
該文件提出,探索公立醫(yī)院分類改革,按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營(yíng)性三個(gè)方向,醫(yī)院實(shí)行不同的人事制度、投入機(jī)制、運(yùn)行模式和考核評(píng)價(jià)制度。這種對(duì)公立醫(yī)院的劃分,不是對(duì)醫(yī)院的分類,而只是按具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目性質(zhì)提出的三個(gè)改革方向。
韓曉芳解釋說(shuō),公益性是將基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向北京居民均等提供,由政府100%投入,比如精神病診療、傳染病診療、血液采供機(jī)構(gòu)等;準(zhǔn)公益性,主要是針對(duì)醫(yī)院開(kāi)設(shè)的特需服務(wù)、VIP病房等,要從以前的財(cái)政補(bǔ)助中剝離出來(lái);經(jīng)營(yíng)性,則是鼓勵(lì)一些公立醫(yī)院利用自己的品牌優(yōu)勢(shì),吸引社會(huì)資本參與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。
本刊記者了解到,準(zhǔn)公益醫(yī)院,介于中央提出的營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之間。而在北京市衛(wèi)生局組織的衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)改方案培訓(xùn)班上,曾有專家質(zhì)疑:“準(zhǔn)公益性醫(yī)院難道是個(gè)十字路口,向前一步是公益,向后一步是功利?”
這種“準(zhǔn)公立醫(yī)院”的身份,受到北京多家公立醫(yī)院院長(zhǎng)的青睞。
北京佑安醫(yī)院是一所大型傳染病專科醫(yī)院。院長(zhǎng)李寧表示,政府把醫(yī)院承擔(dān)傳染病防控的公共衛(wèi)生部分,定位為公益性,但還要允許醫(yī)院保留和發(fā)展準(zhǔn)公益性和經(jīng)營(yíng)性的診療服務(wù)。
在李寧看來(lái),一家專科醫(yī)院要保持“老大”的地位,所需投入頗為巨大,財(cái)政不可能全部提供,如果醫(yī)院只做公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù),將很難保證醫(yī)院的收入,也會(huì)讓一家大型醫(yī)院失去發(fā)展的活力。“以傳染病為例,慢性傳染病人增多,保健需求增加,這些都是可以盈利的服務(wù)項(xiàng)目。”
北京醫(yī)改方案咨詢專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院院長(zhǎng)薛瀾認(rèn)為,北京市絕大多數(shù)醫(yī)院都是“準(zhǔn)公益性”的,在財(cái)政投入不能彌補(bǔ)公立大醫(yī)院基本運(yùn)行支出的現(xiàn)狀下,“準(zhǔn)公益性”可能是大多數(shù)大醫(yī)院的發(fā)展選擇。
因此,薛瀾主張,北京市應(yīng)盡快出臺(tái)公立醫(yī)院改革配套方案,將公立醫(yī)院發(fā)展的三個(gè)方向,分別給予具體的發(fā)展空間定位等。
此外,北京市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的復(fù)雜還在于眾口難調(diào)——北京的公立醫(yī)院包括中央、地方、部隊(duì)和廠礦企業(yè)等八路大軍。有醫(yī)院負(fù)責(zé)人提出,如果北京最終推出“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的改革模式,其中北京市屬醫(yī)院由北京市財(cái)政投入,那么其余“各路軍馬”的財(cái)政投入渠道怎么辦?
針對(duì)北京衛(wèi)生系統(tǒng)培訓(xùn)班上出現(xiàn)的這些疑問(wèn),方來(lái)英回答非常干脆,“有疑問(wèn)沒(méi)有問(wèn)題啊,所以要先試點(diǎn),先做一做、看一看,去找到那個(gè)平衡點(diǎn)。”
本刊記者注意到,方來(lái)英在半小時(shí)的講話中三次提到了“平衡”。
面對(duì)北京醫(yī)改方案征求意見(jiàn)以來(lái)不絕于耳的爭(zhēng)論聲,方來(lái)英說(shuō),征求意見(jiàn)后,北京的醫(yī)改方案可能會(huì)有所調(diào)整,但主干可能不會(huì)有大的變化。
方來(lái)英把公立醫(yī)院的不同類型比喻為不同的面條,在他看來(lái),停留于吃“打鹵面”還是“炸醬面”的爭(zhēng)論于事無(wú)補(bǔ),因?yàn)椤胺桨敢还迹考裔t(yī)院吃的面就已確定,那時(shí)候結(jié)束爭(zhēng)論,立即行動(dòng)。”
四副“公益”藥方
據(jù)統(tǒng)計(jì),北京市醫(yī)院2009年共接待就診患者1.3億人次。
而在北京市衛(wèi)生局召開(kāi)的公立醫(yī)院成本核算與財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革研討會(huì)上,北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等八家醫(yī)院的18257項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)過(guò)成本核算,盈利的約占43%,虧損的為57%,且盈利的醫(yī)療項(xiàng)目收益不能彌補(bǔ)虧損的醫(yī)療項(xiàng)目的損失。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院是北京公立醫(yī)院醫(yī)改試點(diǎn)之一,院長(zhǎng)王辰表示,在財(cái)政補(bǔ)償(每年約4%)嚴(yán)重不足的情況下,2007年該院年度虧損三千萬(wàn)元左右。
北京某三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人說(shuō),醫(yī)院既然虧損項(xiàng)目近六成,那它就會(huì)在盈利項(xiàng)目上“下功夫”,比如從化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、特需服務(wù)等盈利項(xiàng)目中賺回來(lái),此外,藥品和高價(jià)耗材也是醫(yī)院收入的一大支柱。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是個(gè)黑水坑,很多優(yōu)秀的大夫也掉進(jìn)了拿藥企回扣、提成的漩渦中,變得只認(rèn)識(shí)錢了。”
針對(duì)以上情況,北京開(kāi)出四副治療“看病貴”的“公益”藥方:
第一,對(duì)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的藥品,試點(diǎn)進(jìn)行銷售價(jià)格差別率管理,在不突破15%的前提下,低價(jià)藥品差價(jià)率從高,高價(jià)藥品差價(jià)率從低,逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。韓曉芳說(shuō):“如果新方案實(shí)施后,兩年內(nèi)政府給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入可能不會(huì)低于337億元。”
第二,在北京兩家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度改革試點(diǎn),探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。
第三,全面推進(jìn)社會(huì)保障卡工程,參保人員持卡就醫(yī),實(shí)時(shí)結(jié)算,將來(lái)還要逐步增加社保卡的健康檔案和實(shí)時(shí)監(jiān)控門診費(fèi)用等功能,防止醫(yī)院的“大處方”。
第四,有升有降地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu),逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格,合理制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格,拉開(kāi)價(jià)格差距,對(duì)單獨(dú)收費(fèi)的品種進(jìn)行目錄管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。
王辰說(shuō),目前醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成本只占醫(yī)院總成本的18.92%,而行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)約40%,因此,他主張建立合理的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞作價(jià)值。
方來(lái)英說(shuō),此次改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,不僅僅是提價(jià),對(duì)那些不合理的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格,比如一些高額的設(shè)備檢查費(fèi)用,則會(huì)下調(diào)。“但有一點(diǎn)是明確的,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整,不會(huì)把負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到患者身上”,而是要通過(guò)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策等途徑緩解群眾“看病貴”。
開(kāi)門辦醫(yī)
北京的公立醫(yī)院改革,正站在公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營(yíng)性的三岔路口。
方來(lái)英說(shuō),公立醫(yī)院探索“經(jīng)營(yíng)性”改革的背后,是基于引入社會(huì)資本共同發(fā)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的考慮。
本刊記者獲悉,北京希望鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制,并將對(duì)社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、人才引進(jìn)、職稱評(píng)定等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁,對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅。
北京燕化醫(yī)院是一家由社會(huì)資本舉辦的三級(jí)醫(yī)院,改制后現(xiàn)為非營(yíng)利性醫(yī)院。然而在現(xiàn)有政策的限制下,由于其游離于公立醫(yī)院體系之外,該院的診療收費(fèi)與公立醫(yī)院相同,卻面臨高額稅收,藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)?fù)緩接邢蓿\(yùn)行成本過(guò)高等困境。
該院院長(zhǎng)徐澤昌期待北京醫(yī)改方案盡快出臺(tái)對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)院的具體優(yōu)惠政策,“特別是對(duì)我們承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)部分和基本醫(yī)療服務(wù)部分,能否減免稅收?目前政府統(tǒng)一平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥,能否把社會(huì)辦醫(yī)院也納入其中?”
方來(lái)英的回應(yīng)是:“無(wú)論哪種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu),活兒都不會(huì)白干,對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生等服務(wù),政府會(huì)采取購(gòu)買服務(wù)的方式予以補(bǔ)償。”
事實(shí)上,“多元化辦醫(yī)”已經(jīng)提出多年,但多數(shù)地方仍把它當(dāng)作一個(gè)響亮的口號(hào),并未真正落實(shí)。借新醫(yī)改的東風(fēng),北京能否率先打破僵局,成為“開(kāi)門辦醫(yī)”的榜樣?□文/《瞭望》新聞周刊記者李亞紅
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