中新網1月21日電 據衛生部網站消息,2008年9月-10月,福建省三明市第二醫院連續發生麻醉醫療安全事件,后果嚴重,影響惡劣。衛生部對福建省三明市衛生局和三明市第二醫院予以通報批評。
通報指出,2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫院陸續發生4起患者在施行麻醉術過程中和麻醉術后出現呼吸心跳停止、經搶救無效死亡的事件。經調查,這4起麻醉醫療安全事件均與該院圍手術期患者管理不當有關,主要存在以下問題:
一是醫療安全意識不強。醫院管理者及部分醫務人員對醫療安全重視不夠,麻醉科部分醫務人員責任心不強,對患者生命體征觀察不細致,對病情變化判斷不準確,對危及生命的急重癥處理不及時。
二是規章制度落實不夠。術前討論制度、查對制度、交接班制度等醫療核心制度在該院沒有得到很好地執行。部分醫務人員在臨床診療活動中沒有嚴格執行診療護理規范和常規,存在麻醉方式選擇不當、藥物濃度劑量掌握不準、違規關閉麻醉機報警音、病人監測不到位等問題。
三是醫療技術準入管理不嚴。存在低年資醫師獨立實施難度較大麻醉操作的現象,高年資醫師沒有對低年資醫師的診療行為進行及時有效地指導。
四是醫療風險防范機制不健全。該院對連續發生的麻醉醫療安全事件重視不夠,將事件簡單認定為“麻醉意外”,沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預措施,導致連續發生同類的醫療安全事件。
三明市衛生局作為該院的上級主管部門,沒有切實履行行政監管職責,事件發生后沒有及時采取有效措施控制事態發展,也沒有及時向上級衛生行政部門報告。三明市委、市政府已給予三明市衛生局局長行政警告處分,分管局長和醫政科長行政記過處分,三明市第二醫院院長撤銷職務處分,分管麻醉科的副院長和醫務科長免職處分,分管醫療的副院長行政記大過處分。三明市衛生局根據《執業醫師法》對3名責任醫師已作出吊銷《醫師執業證書》和暫停執業活動12個月的行政處罰,同時責令三明市第二醫院對發現的問題進行全面整改。
通報指出,三明市第二醫院發生的4起麻醉醫療安全事件,暴露出部分衛生行政人員、醫院管理者和醫務人員醫療安全意識不強,部分醫療機構規章制度不健全,貫徹落實不到位,在醫療質量控制和醫療安全管理方面存在諸多薄弱環節。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要從中深刻汲取教訓,增強醫療安全意識,切實采取有效措施,提高醫療服務質量,保障醫療安全。
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