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          醫院收入主要依靠藥品成公立醫院共同尷尬
        2010年05月31日 14:06 來源:《瞭望》新聞周刊 參與互動(0)  【字體:↑大 ↓小

          這實際是2008年10月發布的新醫改方案征求意見稿的內容。相關表述曾遭到“重回計劃體制”、“統購統銷”等質疑。

          “我們現在走的實際是以省為單位統一采購的路,但目前來看,省級招標還沒有收到太多實效。”上述學員說。

          付志方提出,目前新醫改已經進行一年,其時間表、路線圖都已公之于世,現在的形勢是“背水一戰、勢在必行、務求成功”,但對醫改的5項重點任務,不能平均用力,“當務之急是在全面推進醫改五項任務的同時,下更大的功夫抓好基本藥物制度和公立醫院改革這兩大難點。”

          補償“缺口”

          一個普遍的共識則是,補償是公立醫院改革的要害。特別是新醫改方案提出逐步取消公立醫院藥品加成,以降低患者藥品負擔后,由此產生的“缺口”怎么彌補,至今未有定論。

          陳仲強透露,北醫三院2000年~2009年收入來源顯示,醫療收入占53%,藥品收入占40%,財政補助收入占5%,其他收入占2%。

          換言之,一旦要求醫院不再“以藥補醫”,僅北醫三院一家醫院就將面臨巨大的毛利缺口——這個數字在2007年是8169萬元,在2009年是11622萬元。

          而政府財政投入不足、醫院收入主要依靠藥品的現象,則是中國公立醫院共同的尷尬。

          陳仲強說:“在國家費用控制不斷加強、監管力度不斷加大、醫院運行成本不斷上漲的情況下,我們感到,醫院的籌資壓力越來越大。”

          據陳仲強介紹,目前該院總體運行情況是,在全院44個科室中,盈余科室16個,基本持平的科室11個,虧損科室17個,即約1/3多負運轉、不到1/3基本持平、1/3多正運行。

          陳仲強說,我們的醫技科室中收支結余為負的科室,大部分是政策性扶持科室,“兒科是嚴重虧損的,職業病等也是醫院按政策必須貼錢保留的。”

          而北醫三院并非泛泛之輩,這家三級甲等醫院即便是在高手如林的北京醫療圈內,也頗具聲望,其生殖醫學中心、脊柱外科等強勢學科更名滿天下。

          陳仲強曾在2008年當選“中國醫院優秀院長”。談到醫院目前的運營情況,他形容“自己這個院長像在‘非法集資’,什么時候穿幫我不知道,但現在要滿足醫院的運營卻不得不這么做。”

          陳仲強和北醫三院的窘境,恰是公立醫院改革“卡脖子”的地方。

          數據顯示,截至2009年底,中國共有公立醫院14086家,約占醫院總數的71%;2009年,中國公立醫院診療人次達17.1億,大致是醫院總診療人次的92.4%。顯然,公立醫院改革是新醫改的“重頭戲”。

          綜觀新醫改方案出臺后的2009年,衛生部對公立醫院提出的改革措施大致有開展臨床路徑試點、醫師多點執業試點、在三級公立醫院推廣預約掛號等,這些辦法因未能觸及公立醫院的深層弊端,甚至被認為是“隔靴搔癢”之舉。

          在“遲滯”的評論聲中,今年2月,《關于公立醫院改革試點的指導意見》亮相。這意味著,公立醫院改革的大戲正式開鑼。16個公立醫院改革試點城市,瞄準堅持公立醫院公益性的方向,將各顯本領。

          在此次研討班上,談及這項至關重要的改革,一位沒有參與試點的省級主管領導表示,會“邊等邊看”,因為“公立醫院改革要付出巨大成本,不是我們不努力,而是我們沒錢”。

          付志方強調,合理的補償機制是保證基層醫療衛生機構正常運行、使其公共服務能力能夠可持續發展的關鍵。

          在他看來,要特別注意對合理補償有所鑒定、有所規范;同時,一定要形成合力,“把補償全部壓到財政身上不太實際”。

          付志方說:“有人認為政府在醫療衛生方面的投入不存在壓力,我認為是存在的,就是美國也存在,特別是縣級財政非常吃緊,多數都是吃飯財政。而且,縣級財政面對的不僅是醫改,還包括教育等多方面的投入,財力異常緊張。”

          因此,付志方主張,政府在醫療衛生方面的投入必須充分考慮財力的承受能力,“否則,政策出了,要求急了,財力跟不上,到不了位,影響不好”。

          積極性之難

          研討班學員、浙江省副省長鄭繼偉認為,在財政的問題之后,最大的問題是如何調動醫務人員的積極性。

          他說,比較而言,以前醫院的公益性差一點,但對調動醫務人員的積極性卻是最好的,醫務人員可以24小時上班,大醫院開刀到凌晨兩三點都沒有問題。“我們的醫改能不能找到一個辦法,既讓醫院公益性更好,又讓醫務人員有積極性,我覺得這非常困難。”

          北醫三院副院長金昌曉在研討班現場教學時介紹,該院職工薪酬組成大致包括兩方面:一是工資和津貼補貼,二是績效獎金和加班夜班費等。前者,“嚴格按照事業單位工資制度執行”,后者,“醫院自主考核發放,是醫院有效調動醫務人員積極性的主要手段”。

          陳仲強透露,該院教授年薪大致30萬,主任醫師25萬,主治醫師12萬,護士10萬,管理人員不到10萬。

          陳仲強表示,與醫務人員收入對應的是,目前該院副高以上職稱人員,除國家規定的春節、國慶長假,幾乎95%全年沒有休假,而在教學醫院,按照規定他們可以有兩到四周的假期。此外,醫務人員經常做手術直到凌晨,超負荷工作已成常態,尤其是臨床、醫技科室責任重、風險高、勞動強度大,非常辛苦。

          金昌曉說,該院職工的薪酬來源主要有財政撥款和醫院自籌兩種途徑,“財政撥款主要保證離退休人員的工資,而通過提供醫療服務獲取收入,占醫院支出總額的95%,醫務人員工資、績效獎金和津貼補貼等基本來源于醫院自籌。”

          也就是說,醫務人員的收入主要靠自己去“掙”。

          2008年,時任衛生部黨組書記的高強在《健康報》上發表署名文章《醫患攜手共建和諧》,文中披露:“現在,各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右,有些大醫院只占2%~3%,有的甚至要求醫院上繳部分收入。醫生的工資福利待遇、醫院的基本建設和設備購置基本上都靠醫療服務創收解決。”

          高強表示,“這種體制實際上把醫患雙方推到經濟利益對立的地位。醫生增加收入,患者就會增加負擔;而減輕患者負擔,醫生就會減少收入。”

          面對這種體制機制性困境,陳竺2009年向媒體解釋說,新醫改的大方向是“堅持公益性、調動積極性”,這兩者相輔相成。“忽視對醫務人員的支持,‘堅持公益性’難達目的;而過于強調醫務人員待遇,忽視提供基本醫療服務的任務,醫院的發展就會跑偏,就會發展為創收的積極性。”

          李玲強調,千萬不能考核醫生的創收能力,要想辦法給醫生正確的激勵機制。“如果沒有好的控制費用的辦法,不轉變醫院賺錢的經營機制,那只會削弱政府投入的效率。”

          此前曾有輿論質疑,農村縣、鄉醫療衛生機構在新醫改后收入迅速增長,一則是國家大舉投入,二則是誘導需求,即“既吃財政、又吃病人”。

          衛生部農村衛生管理司副司長聶春雷在2009年7月的新聞發布會上稱,控制醫療費用的問題,是難點問題,也是重點問題。“因為各項醫療保障制度,它的關鍵就是要控制好醫療費用。特別是新農合籌資這么低的情況下,控制醫療費用更是我們重中之重的一項工作。”

          聶春雷表示,衛生部要求各級醫療機構要嚴格控制用藥和診療行為,有些省規定新農合報銷目錄之外的藥不能超過一定比例,對診療的范圍也提出一些要求,這些都是對醫療機構的規范,實際也是控制醫療費用的措施。

          李玲說,現在的問題是,醫療保障體系單兵突進,醫療服務體系沒有跟上,在這種情況下,費用控制很難實現。

          開放之爭

          5月13日,國務院公布《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》。與2005年“非公經濟36條”對應,這份文件被稱作“新36條”。

          “新36條”明確提出,鼓勵民間資本參與發展醫療事業。該文件寫道:“支持民間資本興辦各類醫院、社區衛生服務機構、療養院、門診部、診所、衛生所(室)等醫療機構,參與公立醫院轉制改組。支持民營醫療機構承擔公共衛生服務、基本醫療服務和醫療保險定點服務。切實落實非營利性醫療機構的稅收政策。鼓勵醫療人才資源向民營醫療機構合理流動,確保民營醫療機構在人才引進、職稱評定、科研課題等方面與公立醫院享受平等待遇。從醫療質量、醫療行為、收費標準等方面對各類醫療機構加強監管,促進民營醫療機構健康發展。”

          而在4月召開的“2010年北京醫政暨物價工作會議”上,北京市衛生局副局長鄧小虹稱,該局將把民營醫療機構管理納入醫療機構全行業管理范圍,促進民營醫療機構健康發展。

          這些政策傳遞的信息令試圖進入醫療領域的社會資本頗為興奮。

          研討班學員、江蘇省副省長何權說,我們不能再走盲目擴張大醫院的老路,應該注意調整結構,研究促進民辦醫療機構發展的辦法,扶持一些有水平、有特色的合資、民辦醫療機構,使其成為公立醫療機構的有益補充。

          “從江蘇省的情況看,民辦醫療機構還面臨著人才、稅收等方面的瓶頸,這需要國家統一研究,制定政策。”何權說。

          在李玲看來,醫療行業不應該是一個掙大錢的地方。她說,國外的確有一些非常知名的私立醫院,但那是富人做慈善,富人以個人名義捐樓、捐款,贏得社會尊敬,同時也享受國家的稅收減免。“但中國究竟會有多少資本在進入醫療領域時,想的是品牌,想的是誠信,這很難說。同時,醫療行業非常特殊,特別需要社會的信任,而醫院獲得信任非一日之功。”

          李玲表示:“鼓勵民營醫療機構發展,方向很對,但是,既然民營醫療機構是補充,就不應把希望寄托在民營醫療機構上,這是不切實際的。”

          這是一個頗具爭議的話題。有觀點認為,在中國改革開放的年代,極具開放潛力的醫療服務領域,開放程度卻最差,目前恰需要“鯰魚”帶來新鮮氣象。

          昔日臺灣民營醫院打破公立醫院壟斷、最終實現公眾福利提升的劇目,會再次上演嗎?

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        【編輯:鄧永勝】
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        我國實施高溫補貼政策已有年頭了,但是多地標準已數年未漲,高溫津貼落實遭遇尷尬。
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