湖南城鎮職工基本醫療保險，將建立門診醫療費用統籌制度，通過結合社區衛生醫療管理，把門診實質性治療疾病、數額較大的費用納入統籌基金支付。記者昨日從湖南省勞動和社會保障廳獲悉，湖南將進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度的參保繳費、待遇支持、醫療服務管理的政策措施。

　　最低繳費年限：男滿30年，女滿25年

　　省勞動和社會保障廳有關人員介紹，根據有關文件精神，湖南將建立城鎮職工基本醫療保險繳費年限制度。職工基本醫療保險累計繳費年限最低為男滿30年，女滿25年。其中，2003年1月1日以前，符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。

　　2003年1月1日以后，基本醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。按法定條件、法定程序退休的職工，以及無視同繳費年限的靈活就業人員和農民工達到法定退休年齡，且滿足最低繳費年限要求的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。不足最低繳費年限的，以統籌區當年社會平均工資為基數，按規定繳費比例一次性補足所差年限的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇：未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費，并享受待遇至最低繳費年限。

　　個人自付比例：每5年下降1個百分點

　　湖南城鎮職工基本醫療保險，根據參保人員實際繳費年限的長短，對大病最高支付限額內實際發生的自付(含目錄內外，但不包括超標床位費)費用，適當降低參保人員住院個人自付比例。

　　職工連續實際繳費滿5年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎上降低1個百分點；職工連續實際繳費滿10年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎上降低2個百分點；職工連續實際繳費滿15年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎上降低3個百分點；職工連續實際繳費滿20年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎上降低4個百分點；連續實際繳費滿25年以上至退休的，個人自付比例在原基礎上降低5個百分點。

　　門診大病費用可望報銷

　　湖南將采取3項新規，以完善門診醫療保險政策，提高門診醫療水平。

　　一、按照統賬結合模式，基本醫療保險個人賬戶主要用于支付門診小額醫療費用；

　　二、建立門診醫療費用統籌制度，通過結合社區衛生醫療管理，把門診實質性治療疾病(如肺炎、腸炎、甲亢、胃潰瘍等門診或急診治療)、數額較大的費用納入統籌基金支付；

　　三、進一步放寬特殊門診病種范圍和準入標準，對已納入的門診慢、特病實行個性化健康管理，構建社區慢、特病管理模式，促進醫保與社區衛生服務相結合。

　　另外，還將建立住院醫療費個人自付比例封頂機制，進一步減輕參保人員住院醫療費個人負擔。主要內容包括：基本醫療保險參保人員住院時，在保障基本醫療需求前提下，大病最高支付限額內，根據實際發生的自付(含目錄內外，但不包括超標床位費)費用，病人只承擔一定比例或絕對額的自付費用。湖南各地將根據實際情況確定個人自付的具體比例或絕對額。

　　個人自付比例在限額以內的，住院費用按實結算，超過規定限額的部分，由醫保基金和醫療機構分擔。通過建立醫療費用風險共擔機制，切實減輕參保人員個人負擔。

　　分別規定不同級別醫院住院個人自付比例的上限，引導參保人員到基層醫療機構和中醫醫院就診，適當調整床位費和高值內置耗材等項目的統籌支付標準。

　　全省異地就醫聯網結算

　　湖南城鎮職工基本醫療保險，將加強醫療服務管理，繼續探索有利于調動醫療機構主動控制醫療費用的結算方式，建立醫保經辦機構與醫療機構共擔風險的機制。

　　主要措施包括：將逐步實現全省異地就醫聯網結算。以城鎮居民基本醫療保險應用軟件全省聯網為契機，推動城鎮職工基本醫療保險信息系統整合、聯網，實現省內轉診異地聯網結算，方便參保人員就醫。

　　在城鎮職工基本醫療保險門診統籌中，湖南將提高基層和社區醫療機構統籌支付標準，引導參保職工到社區醫療衛生服務機構或一級醫院、中醫醫院就醫，積極探索按人頭實行費用總額預付，服務打包和雙向轉診制度。

　　為參保者建立健康檔案

　　湖南城鎮職工基本醫療保險，還將提高統籌層次，建立風險調劑金，增強基金的抗風險能力。主要措施包括：一、按照基金管理統一，政策標準統一，經辦分級負責的原則，逐步將縣(市、區)統籌提升為市、州級統籌。2010年前取消市轄區醫療保險統籌區，實行市、州本級統籌管理；2012年前逐步取消縣(市、區)級醫療保險統籌區，全面實現市、州統籌。單位封閉管理的基本醫療保險應在2010年前納入屬地統籌管理。

　　二、建立省、市兩級基本醫療風險調劑金。各地統籌區以上年度基本醫療保險統籌基金結余額為基數，按10%的比例提取風險調劑金，其中8%用于建立市級調劑金，2%上解省級調劑金。市級調劑金用于調劑本統籌區的基金風險，省級調劑金用于調劑全省范圍內的基金風險。

　　湖南城鎮職工基本醫療保險，還將探索建立并完善健康管理制度，提高參保人員健康水平，具體措施是為參保人員建立健康檔案，對在一定時期內未發生住院醫療費用的人員進行健康體檢，在社區建立健康檔案，逐步并完善健康管理制度。

　　相關數字

　　8萬元　省直管醫保最高支付額調整

　　湖南從2009年1月1日(異地住院人員以出院時間為準)起，降低2009年度醫療工傷生育保險費率，提高基本醫療保險住院醫療待遇。

　　省勞動和社會保障廳有關人員介紹，降低2009年度醫療工傷生育保險費率的具體政策是：一、城鎮職工基本醫療保險單位繳費費率由8%下調為7%，個人繳費和個人賬戶劃撥比例維持不變；二、城鎮職工生育保險繳費費率由0.7%下調為0.6%；三、工傷保險參保單位屬于二、三類行業的，下浮一檔費率征收工傷保險費。

　　提高基本醫療保險住院醫療待遇的具體政策是：一、 提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額。基本醫療保險統籌基金最高支付限額由52000元調整為80000元，各支付段個人自付比例維持不變；二、降低基本醫療保險統籌基金起付標準。參保人員在三級、二級、一級定點醫療機構住院的，統籌基金起付標準分別由1000元、700元、400元下調為900元、600元和300元。

　　680萬人　湖南參加基本醫保人數

　　至2008年底，湖南基本醫療保險參保人數為680萬人，新增參保人數為70萬人，完成年度擴面任務的100%以上。全年醫療保險參保人員住院67.7萬人次，醫療費自付比例為28.2 %，比去年同期下降1.6個百分點；特殊門診22.19萬人次，醫療費自付比例為23.3%，比去年同期下降了0.6個百分點。

　　目前，湖南五項社會保險已經基本達到城鎮從業人員政策制度的全覆蓋，醫療保險實現了城鄉所有人群政策制度的全覆蓋。城鎮居民醫療保險快速推進，全省14個市州全面啟動城鎮居民基本醫療保險試點，參保人數667萬人，享受待遇人數達到13.3萬人次。(張懷中 劉秋香)