日前重慶市發改委出臺《重慶市醫療體制改革基本思路探討》調研報告(以下簡稱報告)。報告全面梳理了我市醫療體制存在的五大問題。

　　報告指出，前一階段，我國醫療體制出現了因改革政策不配套、改革措施滯后而帶來的一系列問題。我市醫療體制不合理狀況具有與全國相同的共性。同時，因市場經濟發育不充分和經濟發展總體水平不高，導致我市的醫療體制在某些方面問題更為突出。

　　市發改委建議，我市醫療體制改革的總體思路應堅持“一個結合、三項分離、三個聯動”的基本方向，即——

　　市場配置資源與政府配置資源相結合；

　　營利性醫院與非營利性醫院分離，醫與藥分離，管與辦分離；

　　醫療衛生體制改革、醫保體制改革和醫藥流通體制改革相互聯動。

　　目前，這篇報告已提交市政府，作為我市醫改工作的決策參考。

　　問題1 ：資金投入不足，衛生資源總量缺乏，配置不合理

　　現狀 優秀醫療資源大多集中主城

　　全市每千人擁有病床數量、醫師數量、護士數量三項主要指標低于全國平均水平。

　　全市17家三甲醫院有13家分布在渝中區、沙坪壩區等主城六區；全市大型醫療設備主要集中在主城區三甲醫院；全市衛生技術人員中，63.87%的本科以上學歷人員、92.24%的碩士以上學歷人員和61%的副高以上職稱人員集中在主城區。

　　對策：

　　政府轉變職能分配醫療服務 加大補貼非營利性醫療機構

　　控制公立醫療機構盲目擴張，減少政府直接舉辦的醫療機構數量，使政府職能由投資醫院轉換到購買和分配醫療服務上來。

　　在市級層面開展惠民醫院試點，市財政對市惠民試點醫院業務用房維修、醫療設備購置等給予專項補助。

　　加強鄉鎮衛生院基礎設施建設。加強農村衛生管理人員、衛生技術人員和預防保健人員的在職培訓，將全市鄉鎮衛生院全民、集體所有制的在職和退休職工全部納入社會保障體系，穩定農村衛生隊伍。

　　問題2 ：醫療機構運行機制不合理，導致市民醫藥費用增長過快

　　現狀 衛生支出增幅高過收入增幅

　　醫療機構實行“以藥養醫”、“節余留用”和“分配與創收直接掛鉤”等內部分配激勵政策，從機制上導致了公立醫療機構的商業化、市場化取向，刺激了不合理用藥、不合理檢查、不合理治療、不合理收費等過度醫療行為。

　　1997年至2003年，我市城鎮居民年均衛生支出從164.19元增加到459.69元，農村居民年人均衛生支出從40.64元增加到89.42元，衛生支出增幅高過居民收入增幅。全市第三次衛生服務調查結果顯示，居民應就診而未就診率，城市為57.5%，農村為44%；應住院而未住院率，城市為37.9%，農村為52.5%。城鄉居民的醫療需求因醫藥費用過高而受到嚴重抑制。

　　對策：

　　單一病種費用包干限價 出臺醫藥信息公示制度

　　探索單病種費用包干限價辦法，即不按單項醫療服務收費，而實行治療某種疾病包干收費，并設定最高限價，使人均門診費用和人均住院費用的漲幅低于城鄉居民人均收入增幅；出臺醫藥信息公示制度，逐季度公布市級醫院每位門診病人花費的平均費用、每人每天的平均住院費用，逐年度公布二級醫院費用信息，幫助市民合理選擇醫院就醫。

　　問題3 ：管理體制改革滯后，導致醫療衛生行業監管薄弱

　　現狀 公立醫院逐利行為未有效控制

　　目前醫療主管部門和醫院管辦不分，主管部門對公立醫療機構盲目擴張、競相購置高精尖醫療設備等行為缺乏有效調控手段；對過度醫療行為和不規范收費行為監管不夠，致使公立醫療機構的逐利行為未能得到有效控制，部分醫院未把經營收益主要用于醫療衛生發展。

　　對策：

　　主管部門與公立醫院剝離 打破醫療機構所有制界限

　　借鑒無錫市經驗，將市屬公立醫院從原行政主管部門剝離出來，成立醫療機構管理中心，解決衛生行政主管部門“既當運動員又當裁判員”的尷尬。管理中心承擔所屬醫療機構的資產、人員和業務管理職能，確保國有資產的保值增值和社會職能的履行。

　　管辦分離后，衛生行政主管部門行使行政管理職能，打破醫療機構的行政隸屬關系和所有制界限，改變醫院管理條塊分割、各自為政的局面，進行全行業、全社會管理。

　　問題4：醫療保障體制不健全，相當部分城鄉居民主要靠自費看病

　　現狀 居民合作醫保報銷比例較低

　　我市城鎮職工基本醫保覆蓋面窄，而城鄉居民合作醫療保險正在試運行階段，合作醫保報銷比例較低，賠付最高限額也較低。醫保保障力度的不足，導致城鄉居民抵御大病風險能力不足。

　　對策：

　　醫療財政補貼直接發市民 探索定點醫院墊付醫藥費

　　在條件適宜的區縣，可推廣黔江區經驗，醫療財政補貼直接發給市民，市民憑公共衛生服務券即可免費享受基本公共衛生服務。

　　繼續擴大城鎮職工基本醫療保險制度的覆蓋范圍，逐步將各類人群納入基本醫療保險，實現人人享有基本醫療保障。

　　確保在2010年前實現城市醫療救助覆蓋全市40個區縣，對低保戶、五保戶、特困戶中的長期臥床重病人員進行基本醫療救助，對其他因重大疾病造成生活困難的人員給予臨時醫療救助。城市醫療救助應探索由定點醫院墊付醫藥費，醫療救助基金定期與其結算的“醫前”和“醫中”救助方式。

　　實行醫療服務社區首診制，遇上疑難疾病轉送大醫院，康復期可回到社區醫院治療，構建“小病在社區，大病到醫院、康復回社區”的新型就醫格局。

　　問題5：藥品生產流通體制不順，藥價虛高問題嚴重

　　現狀1 藥品改頭換面價格暴漲

　　合資、外資企業藥品定價抬高了藥品價格總體水平。如一瓶200mg×100ml的環丙沙星注射劑，市內某大型藥品企業定價7元，而有的外資藥廠定價高達84.6元。

　　生產企業虛報成本，導致部分經政府價格主管部門審定的價格或制定的最高限價，明顯高于市場成交價。如1瓶阿司匹林腸溶片(25mg×100片)，政府最高限價為6.2元，電子商務交易平臺交易撮合平均中標價為0.98元，僅是政府最高限價的15.8%。

　　藥企往往采取改變藥品名稱，改換劑型、規格、包裝等手段頻頻申報所謂“新藥”而提高價格。如西米替丁注射液(2ml：2mg/支)零售價格為3元，改變劑型后更名為西米替丁A晶型注射液(2ml:2mg/支)，零售價格變為16.8元，價格上漲了4.6倍。

　　現狀2 集中招標價格遠超出廠價

　　藥廠越來越依靠虛高定價、回扣、提成等商業行為占領市場。企業將平價普通藥品主要銷往零售藥店，新特藥品和合資、外資藥品則主銷醫療機構，以實現商業利益。

　　藥品從生產企業到醫院要經過6—9個流通環節，其間隱性交易多、商業賄賂屢禁不止，額外費用抬高了藥品價格。

　　醫院藥品集中招標采購效果不理想，如山西某制藥公司生產的祖師麻注射液(10ml×10支)，出廠價為1.65元，批發價為2元—2.1元，中標價卻高達93元。

　　對策 ：

　　利潤不超15%原則定藥價 處方不得使用藥物商品名

　　逐步建立藥品成本監審機制，以此杜絕企業虛報藥品成本，并堵上企業變換劑型、規格、包裝變相漲價的漏洞。

　　根據市場價格水平及時調整政府定價藥品最高零售限價；建議縣級以上醫療機構以利潤不超過15%原則確定藥價，實際采購價高于500元的，最高加價額一律不得超過75元。

　　建立區域性藥品配送中心和覆蓋城鄉的藥品銷售網絡，建成“低成本、少環節、廣覆蓋”的藥品供應網絡。

　　推行醫院集中上網限競價采購，將所有通過審查的藥品，按一定規則確定最高銷售價格，交易雙方在政府提供的網絡交易平臺公開競價競爭。

　　醫院開具的處方將不再使用五花八門的藥物商品名，而采用通用名，并逐步允許醫院處方外流，患者可憑藥品通用名到各醫院、藥店購藥。

　　建立參與藥品流通全過程所有交易者的信用檔案，促進藥品生產流通領域形成重信用、講道德的良好行風。(王中亮)