審計署對9省45縣新農合進行大規模審計調查，部分參保人重復報銷、“看病賺錢”

　　旨在為農民提供基本醫療保障的新型農村合作醫療制度開展已8年，這一政策執行情況如何，參合農民是否真正得到了實惠，政策執行中還有什么困難和問題？為此，審計署組織開展全國性的新農合專項審計調查。審計人員發現：個別地區逾萬人同時參加新農合和城鎮居民醫療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用，這等于“看病還賺錢了”。

　　審計署社會保障審計司司長李建新透露，今年5月，審計署組織9個特派辦，分別對安徽、湖北、江蘇、遼寧、湖南、四川、福建、河南、黑龍江9省新農合基金的籌集、使用、管理和新農合及相關配套政策落實情況進行審計調查。

　　基層醫改效果納入調查

　　根據審計調查方案，審計署每個省份調查5個縣，每個縣延伸調查2個鄉鎮衛生院。

　　此次審計調查不拘泥于新農合資金和政策落實情況，農村公共衛生工作也被納入審計調查范圍。包括因病致貧未得到有效緩解的問題，對住院費用按規定報銷后個人負擔費用仍然較重的五保戶、貧困戶及其他符合條件的農民是否實施了醫療救助等。李建新說，審計調查中密切注意基層醫改等新情況，要及時將現行制度執行效果反映出來。

　　信息系統存安全隱患

　　李建新透露了截至5月中旬各調查組發現的主要問題，其中包括醫療救助與新農合制度銜接不夠充分，對五保戶、貧困戶參合和醫后救助不到位；參合農民重復參保，有的存在重復報銷現象；基本藥物零加價政策推行緩慢，鄉鎮衛生院藥品加價率高；新農合信息系統建設普遍落后；經辦機構監督管理不到位等管理問題。

　　信息系統建設作為新農合制度的基礎性工作，也在此次審計調查范圍。審計署上海特派辦社保處副處長張磊透露，一些省新農合信息系統建設較早，但存在數據錄入不規范問題，聯網后省級系統難以抓取縣級系統里的有效數據，降低了信息管理效率。此外，部分縣的信息系統采取外包的方式，存在數據安全隱患。

　　李建新表示，此次審計調查將結合各地發現的問題，進行深入研究、分析原因，及時提出有針對性的建議，促進惠民政策落實到位。

　　- 調查焦點

　　1 試點怪象 住院率暴降五成

　　一些患者為達到住院報銷起付線而選擇并未實行藥品零差價的醫院

　　作為首批醫改試點縣，審計人員發現，安徽省廬江縣的鄉鎮衛生院在醫改試點后，面臨患者數量減少并影響農民就近醫療的問題。

　　審計署駐上海特派員辦事處審計人員表示，以金牛鎮中心衛生院為例，該衛生院醫改實施前藥品加價率平均在50%，今年進行醫改試點后，由于實行藥品零差價藥品費用大降，一些患者達不到住院報銷的起付線，而前往并未實行藥品零差價的縣醫院。

　　根據審計調查，該衛生院今年一季度住院數量同比下降46%。而廬江縣一季度80%的新農合基金都用于縣級以上醫院報銷，鄉鎮衛生院報銷不足20%。審計署上海特派辦副特派員呂勁松表示，住院量下降，患者減少，將會導致鄉鎮衛生院不能為當地農民及時有效地提供醫療服務。

　　就此，審計人員已向廬江縣提出建議。廬江縣表示，正在研究下半年鄉鎮衛生院住院不再設起付線，以滿足農民就近醫療的需求。

　　2 重復報銷 看個病還能賺錢

　　一患者在新農合和城鎮居民醫保共報銷4000多元，超出治療費1700多元

　　審計署上海特派辦審計人員在對安徽省兩縣的新農合審計中，發現了奇怪的現象———兩個縣共有超過1.5萬人同時參加了新農合和城鎮居民醫療保險。審計人員陳宇紅介紹，經過身份證比對發現，重復參保的主要是學生。

　　由于新農合系統和城鎮居民醫保系統不對接，出現了同一參保人分別在兩個系統報銷的情況。審計組對第一次生病報銷的人的統計顯示，有100人重復報銷，其中50多人在兩邊重復報銷后，報銷金額竟然超過了看病本身的費用總額，“這等于看病還賺錢了。”以一名意外傷害患者報銷為例，該患者在新農合和城鎮居民醫保共獲得報銷4000多元，超出其實際治療費1700多元。

　　呂勁松分析，學生重復參保緣于制度不同，農村的學生既在農村以家庭為單位參加了新農合，又在學校參加了城鎮居民醫保。以一縣4000余人重復參保計算，新農合各級財政對參保人的補助達120元，農民個人繳費30元；城鎮居民醫保財政補助水平和新農合相同，但個人繳費40元。重復參保使財政多補助了40多萬元。

　　盡管安徽省有關部門提出不允許重復參保，但并無正式文件。對重復參保問題，國家層面亦沒有明確規定。呂勁松說，“我們將督促安徽盡快解決重復參保問題。”

　　3 醫保并軌 過度醫療難終結

　　衛生院“充分利用”設備進行檢查，如檢查費難以上升，就延長住院時間增收

　　早在2008年就啟動了城鄉醫保一體化試點的湖北鄂州，也被納入審計調查范圍。鄂州市人保局局長余爭鳴介紹，鄂州市將新農合和城鎮居民醫保統一，設定兩個檔次的繳費標準和待遇標準，一檔籌資標準150元/年，其中個人繳費30元，財政補貼120元，報銷封頂線4萬元；二檔籌資標準270元/年，其中個人繳費150元，財政補貼120元，報銷封頂線在五年內逐步提高到12萬元。不論農民還是市民，均可在這兩檔中自由選擇。

　　鄂州模式的關鍵在于突破了機構整合問題———鄂州將衛生部門下屬農合辦整體移交給人保局下屬的醫保局。審計署駐武漢特派員辦事處副特派員呂衡提出，鄂州機構整合后改變了衛生部門主管新農合“老子管兒子”可能帶來的監督不力問題，但醫保局在監管上專業優勢不如衛生部門。

　　審計組抽查三個鄉鎮衛生院，發現都存在過度檢查的問題，這些衛生院無論醫療設備條件好還是不好，基本上都會“充分利用”設備對患者進行檢查。而設備條件差的衛生院，由于檢查費難以上升，通常會采取延長病人住院時間等做法以增加收入。

　　審計人員劉忠文坦言，對于如何界定過度醫療問題，醫保局顯得專業性不足，審計組就此向鄂州提出建議。鄂州市擬招聘10名醫療專業人員專事監管，以解決這一問題。

　　- 審計個案

　　審計怎么“審”？

　　篩個案、入農戶、驗單據

　　5月26日一大早，審計署上海特派辦社保處的審計人員諶武就從審計組駐地出發，前往20公里外、舒城縣張母橋鎮合心村的汪大勇家。

　　諶武是從舒城縣新農合信息系統的報銷記錄中注意到汪大勇的，記錄顯示他每個月都有報銷，而且費用很高。諶武希望能和汪大勇核實一些報銷的問題，但對方一直住在外地，約了幾次無果，最后終于等到汪大勇回家。

　　在家里，汪大勇給諶武拿出厚厚一疊票據。諶武對這些票據一一核驗，最終確認沒有問題。

　　2006年汪大勇在上海做了腎移植手術，2007年舒城縣實行新農合后，他參加了新農合。汪大勇出院后由于要服用抗排異藥物，一年費用高達7萬元，新農合可以報銷75%，盡管如此，汪大勇還要借錢負擔自費部分，不過他也認為，能報75%已經很好了，否則他只能停藥。

　　這種到農戶家中進行審計調查，是審計人員經常要做的工作。審計署上海特派辦副特派員呂勁松介紹，由于安徽省曾發現過利用假發票騙取新農合基金的問題，審計人員對此進行了特別關注。

　　這番努力已有收獲。審計組通過數據分析，將大額報銷、頻繁報銷的參保人篩選出來，并對衛生院進行調查，發現其中有一個參保人在新農合和城鎮居民醫保中進行重復大額報銷。

　　經過對其報銷使用的發票、藥品發貨單等憑證核驗，確認均系偽造。審計人員憂心的是，如此健全的成套報銷憑證，憑患者個人很難做到。呂勁松表示，作為審計部門，對于有疑問的收入和支出，都要進行審計，最終將形成詳細的審計調查報告報送審計署。

　　- 數據

　　參合人口8.33億

　　截至2009年底，全國參加新農合人口8.33億人，新農合2009年籌資944.35億元，基金用于住院補償762.47億元，門診補償121.81億元，特殊病種大額門診補償11.90億元，全國受益7.59億人次，其中住院補償0.62億人次，門診補償6.7億人次，特殊病種大額門診補償0.05億人次。(據衛生部資料) (本版采寫/本報記者 楊華云)